FINALIDAD DE UNA
RESTAURACIÓN TEMPORAL
Una vez que se ha tallado la preparación de un
diente, con o sin tratamiento endodóntico se requiere de
una restauración temporal. Para la siguiente
finalidad:
Proteger los tejidos de
posibles fracturas y a la pulpa cuando esta vital.
Estabilizar el diente y sus antagonistas con el
objeto de mantener los tejidos blandos.
Restablecer la función
masticatoria estética y fonética.
Sellar a nivel coronal para evitar el ingreso de
líquidos orales y bacterias.
Permitir una fácil colocación y
eliminación.
FACTORES QUE
DEBILITAN A UN DIENTE TRATADO
ENDODÓNTICAMENTE
Factor estructural.- toda preparación
cavitaria va a generar una disminución de la resistencia
aumentando la deformación dentaria al recibir cargas
funcionales. La perdida de uno o dos rebordes marginales de un
diente tratado endodónticamente es un factor a analizar. A
mayor perdida de tejido, mayor perdida de resistencia
estructural. El real refuerzo son los propios tejidos y estructuras
anatómicas.
Factor de disminución de sensibilidad.-
los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de
protección contra las cargas excesivas.
Se considera la existencia de mecano receptores en la
pulpa similares a los periodontales aunque de menor
cuantía pero cuya destrucción implicaría una
menor capacidad de defensa.
Factor iatrogénico.- la generación
de fuerzas excesivas que llevan a las micro fracturas en la
preparación para un perno. La generación de
calor por los
cambios volumétricos y la deshidratación excesiva
de la dentina que producen en algunas técnicas
endodónticas que utilizan obturaciones
termoplásticas. En la preparación radicular para el
perno por la fricción que se establece sobre todos sise
emplean instrumentos rotatorios de poco poder de corte
por mal estado.
RESTAURACIÓN DE UN DIENTE TÉCNICA CON
PERNO- MUÑÓN.
Dientes anteriores
Los dientes anteriores deben de soportar fuerzas
laterales de los movimientos excéntricos mandibulares.
Estas fuerzas se transmiten a! poste, tienden a abrir la
raíz. Considerar el esquema oclusa! la carga de
extracción se debe limitar a los dientes anteriores, con
más carga en los dientes adyacentes y de estructura
sana.
Para verificar la curvatura, longitud y espesor de las
paredes de la raíz se toma una radiografía. Resulta
adecuado que el perno tenga una longitud de 8 mm conservando un
sellado apical de 4 mm de gutapercha.
Resulta importante no eliminar demasiada dentina al
preparar un espacio para el perno; para resistir la fuerza
masticatoria.
Es importante que la estructura del muñón
se conforme a la estructura dental coronal remanente y no que el
diente se ajuste a un muñón normal o a una
técnica especifica.
Dientes Posteriores
En los dientes premolares el ancho mesiodistal de la
raíz no permite el grosor requerido para un poste
prefabricado. En piezas de dos conductos e! poste se coloca en el
mas grande y recto, y en el segundo conducto un poste corto de
dos a tres mm. Proporcionando retención adicional y
evitando la rotación.
En los molares con cámaras pulpares más
grandes permiten opciones de muñones directos, el volumen y forma
de la cámara proporcionan retención Sin embargo en
piezas con cámara remanente mínima y una
cámara pulpar pequeña, se coloca el perno en un
conducto para la retención adicional. Los sistemas; do
perno muñón vaciados deben considerarse solo cuando
casi no hay estructura coronal.
Si se emplea un perno, la retención adecuada se
obtiene en un conducto completándola con la
extensión de! material del muñón 2 a 3 mm.
En el resto de los orificios de los conductos. Siendo el
más largo y recto el conducto mas adecuado. En molares
superiores es el conducto palatino en molares inferiores es en el
conducto distal.
Cementado del perno
Para cementar un perno hay que tener las siguientes
consideraciones:
- Ajuste del perno
- Limpieza y preparación de la superficie del
conducto - Limpieza y preparación de la superficie del
perno - Selección del agente fijador o cemento.
PERNO –
MUÑON
PERNO (POSTES o PIVOTE):
Este se extiende aproximadamente en dos tercios de la
longitud del conducto radicular para dar refuerzo y
retención. El objetivo del
diseño
perno muñón es de distribuir el stress generado
por torque, por toda la estructura dental remanente.
En la preparación de un perno no es necesario
incorporar características para resistir fuerzas
rotacionales, porque el objetivo del diseño hace
imperativo el uso de un casquillo para distribuir las fuerzas, la
estructura dental contenida dentro de las paredes del casquillo
nunca es circular, por lo tanto no hay desplazamiento rotacional
de la restauración.
Muñón
Se agrega al perno con el fin de proveer optima longitud
para la retención, el muñón debe ser de una
extensión coronaría de un perno colado, un colado
retenido por un pins, una adición de amalgama retenida por
un pins o un composite.
El muñón coronal es empleado para
reemplazar la estructura dentaria faltante, se forma con un
material de características físicas apropiadas,
además de poseer resistencia a la compresión y
estabilidad en las dimensiones.
FUNCIONES DEL PERNO
Las funciones de los
pernos son las siguientes:
Retener la reconstrucción coronaria
Distribuir las fuerzas en el área radicular
evitando su concentración en el área
coronaria.
Trasladar la superficie de soporte a zonas de contacto
con el hueso alveolar.
FACTORES QUE SE TIENEN QUE TENER EN CUENTA AL
USAR LOS PERNOS
Tensión por la
instalación
Las tensiones mecánicas relacionadas con la
instalación de los postes, así como las tensiones
de la carga de la masticación, se miden con el análisis foto elástico de las
fuerzas se basa en la propiedad de
algunos materiales
transparentes que presentan patrones de color al
someterse a cargas y observarse con luz" polarizada,
se presentan bandas de color denominadas franjas
isocromáticas. Cuando mayor sea e! número de
franjas de luz, mayor es !a tensión.
En cada instalación de un poste se va a generar
diversos tipos de tensión. En el caso de los postes
retenidos solo con cemento, el potencial de tensión
inducida por la instalación es la acumulación de
presión
hidrostática retrógrada, esto se
evita mediante ventilas longitudinales o surcos dispuestos a todo
lo largo del poste, que proporciona una vía de escape para
la tensión.
Los postes ahusados, liberan automáticamente la
presión y esta no se va a acumular. Estos dos tipos de
postes producen sólo tensiones no significativas durante
la instalación, el carácter y el grado de las tensiones
inducidas por la instalación de postes cilíndricos
rascados dependen mucho de la técnica.
Estos postes retenidos solo por cemento distribuyen la
fuerza de la masticación de manera uniforme a los dientes
de soporte, por lo que no se produce la tensión. La capa
de cemento tiende a actuar como un amortiguador entre el poste y
el diente.
Factor de corrosión
En la actualidad los temores a la corrosión pueden eliminarse cuando se
.utilizan resinas adhesivas para cementar el poste al conducto,
unir el muñón al poste, o por último unir la
corona al muñón y al diente. Con esto se sella la
obturación del conducto radicular apical, los
túbulos dentinarios y se eliminan los líquidos
orales alrededor de la corona y en el
muñón.
Rigidez del poste
La rigidez insuficiente del poste ocasionará la
deformación excesiva del mismo y la tensión
estará presente durante el funcionamiento. El metal del
poste deberá tener alta fuerza de elasticidad;
ahora se esta usando el titanio como metal por su
biocompatibilidad, pero este tiene la mitad de la fuerza del
acero inoxidable,
además es mucho más débil en su fuerza de
elasticidad. Si este se entierra apropiadamente en el conducto
radicular y el muñón, no tendrá importancia
el que sea biocompatible, ya que no estará en contacto con
ningún tejido vital.
CAUSAS
MÁS COMUNES DE FRACASO EN LAS TÉCNICAS DE
RESTAURACIÓN
FALTA DE PERNO REFORZADOR; cuando no se aplica un
perno reforzador hay la posibilidad de la fractura en el
área cervical de un diente con perímetro
constreñido.
PERNO DE LONGITUD INDECUADA, cuando hay un perno
de longitud inadecuada no puede reducir la posibilidad de
fractura ya que no distribuye el estrés a
través de la estructura dental remanente.
FALTA DE EFECTO DE VIROLA; un perno de longitud
adecuada puede aportar retención pero no refuerzo contra
"la fractura de la raíz, salvo que la porción
coronaria de esta se encuentre contenida por el efecto de virola
del casquillo
RETENCIÓN POR PINS EN SUSTITUCIÓN DE
PERNO, la retención por pins que en reemplazo del
perno, que produce y duplica el conducto radicular, se orienta a
la técnica más que a los principios.
PERNO PREFORMADO CON DENTINA INSUFICIENTE PARA
SOPORTAR EL MATERIAL DEL MUÑON; un perno de metal
insertado en la estaca hará que ésta se fractura
pronto si no tiene aplicada una virola metálica o
casquillo; la virola en tomo del diente lo protege contra el
hendido cuando la fuerza de palanca operan contra el perno
instalado.
El conducto se instrumenta hasta dos tercios de longitud
de la raíz y su morfología
general se conserva.
La restauración cementadora es una
combinación de virola o casquillo, perno de refuerzo y
muñón; el muñón se conforma de
acuerdo con los requisitos específicos de ese
pilar.
INDICACIONES PARA
LA COLOCACIÓN DE POSTES
En función a los tejidos coronales remanentes los
postes están indicados en:
Dientes anteriores, cuando faltan las dos paredes
proximales o una de ellas.
En dientes con la corona clínica destruida en
más del 50%.
Aquellos dientes endodonciados que presentan varias
obturaciones.
Dientes endodonciados que presentan pérdida de
soporte periodontal.
Dientes endodónticos que serán pilar de
puentes.
Dientes endodonciados que soporte el retenedor de una
prótesis parcial
removible.
En dientes posteriores, cuando faltan dos o más
paredes adyacentes.
CLASES DE PERNOS
Los postes pueden dividirse en dos grandes
categorías: elaborados o hechos a la medida y los
prefabricados.
Postes elaborados o hechos a la medida
Se llaman también postes vaciados, tienen la
ventaja de conformarse íntimamente a la
configuración del conducto preparado, esto es importante
cuando el conducto presenta grandes divergencias.
Se elaborar a partir de la reproducción negativa del conducto
preparado, usando cera o resina de auto polimerización en
frío para colados a fin de obtener un patrón que se
invista y vacíe con aleación previamente
seleccionada (hasta hace algunos años se usaba el oro para
vaciados tipo 111 y IV, ahora se emplea algunas aleaciones de
metales no
preciosos para el vaciado).
También hay perno muñón de
porcelana hechos a la medida y espigas de plástico
calcinable para fabricar muñones colados y. espigas de
plástico no calcinables para la transferencia de la forma
del conducto radicular en la toma de impresiones.
Las características de retención y
protección son similares a los postes ahusados
prefabricados:
Son menos retentivos que los postes
cilíndricos.
Se produce poca o ninguna tensión mecánica con su
instalación.
Hace las veces de cuña durante la transferencia
de carga oclusal.
El poste muñón colado (hecho a la
medida) en combinación con la corona completa constituye
una técnica más practicada puesto que el poste se
adapta a la forma tallada del conducto, y en el caso de los poste
prefabricados el tamaño y la forma del conducto esta
supeditado a las formas y dimensiones preestablecidas de los
postes.
Las ventajas es que se adaptan fácilmente a la
forma de la raíz y a conductos y orificios irregulares, su
robustez y la evidencia considerable de su eficacia.
Las desventajas del poste-muñón colado, es
que se requiere dos sesiones clínicas. Más el
proceso
técnico de laboratorio,
la menor capacidad retentiva y la dificultad para el sellado
temporalmente una sesión y otra, el riesgo de
imprecisión del colado y la necesidad de extraer parte de
la estructura coronal.
Postes Prefabricados
Material metálico: Son estructuras
rígidas y tamaños predefinidos que previo tallado
del conducto con fresas provistas por cada diseño, son
cementadas y sirven como base de retención para la
restauración del remanente coronario.
Es importante utilizar un perno de inserción
pasiva para reducir la fuerza de cuña. Al ajustarlo de
manera pasiva se permite la posibilidad de retiraria del conducto
para un retratamiento. Los postes retenidos con tornillos no son
pasivos las tensiones residuales predisponen a una fractura
vertical radicular.
Estos son peligrosos y difíciles de retirar, lo
que hace imposible el retratamiento y obliga a la
cirugía.
Hoy en día son muy habituales los de titanio puro
o aleaciones de titanio (vanadio – aluminio)
Pueden ser de diferentes formas:
Cilíndricos, cónicos y cilindrito
cónico.
Los pernos cilíndricos son mucho más
retentivos y con menos tensión.
Ventajas de los pernos prefabricados:
La longitud y la forma del poste se puede adapta a las
de la raíz. El calibre del tercio apical del poste se
reduce de acuerdo con la disminución del contorno
radicular para la unión.
PREPARACIÓN DENTARIA PARA LAS
TÉCNICAS DEL PERNO-
MUÑÓN.
Para la técnica de postes se recomienda los
siguientes pasos:
Selección del tipo de poste; esto depende de la
experiencia y la preferencia del clínico restaurador, con
el fin de obtener la retención requerida y un buen margen
de protección para remanente dentario.
La morfología de la raíz, la cantidad de
estructura dentaria restante y las fuerzas masticatorias que
deberán resistir una restauración, influye en la
decisión respecto al sistema de poste
que debe emplearse.
La selección
de postes se basará en sus propiedades de
retención, distribución de tensiones, facilidad de
colocación y precio, las
características que determinan la retención y la
distribución de tensiones son la forma, la longitud, el
diámetro.
Morfología de la raíz; tanto como los
contornos radiculares externos como la forma del conducto
preparado afecta la selección del poste, la mayor parte de
las raíces tienen una convergencia gradual desde la
unión cemento-esmalte hasta el ápice del diente,
sin embargo hay algunas mucho más angostas en el tercio
apical, como se ve en los primeros premolares maxilares y los
incisivos centrales y laterales mandibulares; el empleo de un
poste cilíndrico puede perforar la superficie lateral de
raíz. Es necesario usar un poste ahusado o uno
cilíndrico de menor longitud.
Estructura dentaria coronal remanente; las funciones
retentivas y protectoras de un poste dependen de la cantidad de
la estructura dentaria remanente. Una vez que se ha eliminado la
caries y las restauraciones anteriores debe considerarse el
empleo de un poste en:
Dientes anteriores, cuando falten una o varias paredes
proximales,
Dientes posteriores, cuando falten dos o más
paredes proximales adyacentes.
Fuerzas oclusales; estas fuerzas están sujetas al
tipo y la posición del diente, la presencia o ausencia de
dientes adyacentes, la función que el diente debe
desempeñar y los hábitos oclusales del
paciente.
Selección de raíces; cuando se ha tratado
un diente multirradicular es difícil escoger que
raíz se empleará para llevar el poste. Las
raíces mesiales de los molares inferiores y las
vestibulares de los molares superiores, suelen ser curvas y
angostas, con frecuencia presenta problemas de
longitud y anchura para la preparación del espacio
destinado para el poste.
Se sugiere que las raíces dístales de los
molares inferiores y las raíces palatinas de los molares
superiores, son las adecuadas para la preparación del
espacio para el poste, porque el conducto es más recto y
amplio.
Determinación de la longitud de los postes;
algunos recomiendan que tiene que ser un poco mas que la longitud
de la corona, otras veces se aconseja incluir los tercios
cervicales y medio del conducto radicular, hay quienes recomienda
para evitar fracturas lineales, avanzar como mínimo hasta
la mitad de la porción radicular soportada por el
hueso.
La longitud de los postes hechos a la medida se
establecen de acuerdo al tamaño y forma radicular es por
ello que muchos prefieren esta técnica. Con los postes
prefabricados frecuentemente se presenta el problema en el
volumen y contorno cónico o curvo del tercio apical
radicular no congruente con la forma y tamaño de la
porción apical de los postes.
Desobturación del conducto radicular; Algunos
recomiendan desobturar inmediatamente después de terminada
la endodoncia, hay quienes no están de acuerdo (aducen que
el cemento del sellado no esta fraguado y podría
repercutir en el sellado apical), por lo que se recomienda
esperar de 48 a 72 horas para el fraguado del cemento o hasta 1
semana después de terminada la endodóncia. Siempre
que sea posible se elimina la gutapercha durante la
obturación, según la técnica elegida, el
conducto se obtura sólo hasta la longitud deseada o se
elimina la gutapercha hasta la longitud requerida con un
instrumento caliente, no se recomienda el uso de fresas; el resto
de la gutapercha se condensa con en sentido vertical en el
conducto apical antes de que el sellador endurezca, o de lo
contrario se puede eliminar el material en una cita subsiguiente
porque el sellado apical no será afectado después
que el sellador endurezca.
Una radiografía apical tiene que confirma que el
conducto apical esta bien obturado y que hay gutapercha
suficiente para asegurar el sellado.
Cualquiera que sea el método de
eliminación de la gutapercha, por lo menos debe de quedar
4 mm de gutapercha en apical, es necesario una radiografía
para verificar si la gutapercha apical esta en el limite
correcto, antes de cementar el poste.
Preparación del conducto radicular para postes
colados Después de eliminada la gutapercha hasta la
profundidad deseada, el espacio se pule para eliminar las
retenciones que haya, al mismo tiempo se va
logrando la forma, la misma que tiene que ser igual que la
raíz y se procede a la preparación. La
preparación del conducto tiene como finalidad dar forma y
dimensión al espacio para recibir el poste, según
su tamaño, los escariadores y limas endodónticas se
utilizan para preparar conductos que van a recibir postes hechos
a la medida (colados) y postes prefabricados, ahusados lisos,
cilíndricos estriados. La luz del conducto debe de tener
como máximo un tercio del diámetro de la
raíz a lo largo de su extensión.
Preparación del conducto para postes
prefabricados
En la preparación de espacio para postes
prefabricados se usan ensanchadores y limas seriados
números 50 al 110, ensanchadores Peso, taladros y
machuelos especiales.
En la preparación para postes roscados de ajuste
pasivo, se realiza el mismo procedimiento,
pero después del ensanchado endodóntico se afirma
la luz del conducto con el taladro de corte liso, y luego tallar
la cuerda de la rosca interna de las paredes de los conductos con
el taladro machuelo. Para hacer la preparación con este
sistema se necesita tener mucha práctica.
Preparación coronal del diente.- Los remanentes
coronarios de las piezas dentarias, se tallan conforme el
diseño de la restauración final cuando se va a
colocar coronas completas metálicas o las de Veneer con
frente estético, la forma del tallado cervical
tradicionalmente se recomienda un contrabisel en el reborde
circunferencial formado por la porción cervical de la
pared del conducto y la pared axial de la preparación
extracoronal, así con la corona o con el
muñón un collar metálico puede rodear la
estructura dental coronal para obtener un "efecto férula"
que impida las fracturas lineales frecuentemente en los dientes
que presentan postes.
En conclusión, en la preparación coronal
de las técnicas restaurativas con postes, los
contrabiseles bajo el muñón y bajo la corona son
insuficientes para prevenir las fracturas radiculares la forma de
resistencia de este fin debe incluir la preservación de
por lo menos de 1 milímetro de remanente dentario corona
para envolverlo con una restauración de retención
extracoronal que incremente y haga más eficaz el éxito
de la férula.
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- García Barbero Javier (1997)
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Diccionario de Medicina
Editorial Océano España
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Betty Paucar Farfan
País y ciudad:
Perú – Lima – 18 de noviembre del
2007
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